골절진단비 청구 시 가장 많이 거절되는 이유! "치아 파절"의 진실

안녕하세요! 설계사 8년, 그리고 보험사 심사역(언더라이터) 2년 경력의 보험 전문가 GANORING입니다.

 

오늘은 보상 실무에서 가장 많은 분쟁이 일어나는 담보 중 하나인 '골절진단비'에 대해 이야기해 보려고 합니다. 보통 엑스레이 사진 속 미세한 실금만 가더라도 약관상 '불완전한 단절'로 인정되어 골절진단비 보상 대상이 됩니다. 하지만 유독 보상이 안 되어 고객님들의 불만이 폭주하는 부위가 있습니다. 바로 '치아'입니다.

🦷 가장 많은 분쟁! "치아 파절"은 왜 안 주나요?

상담을 진행하다 보면 "딱딱한 음식을 씹다가 이가 깨져서 병원에 갔는데, 왜 골절진단비를 안 주나요?"라는 질문을 정말 많이 받습니다. 그에 대한 정답은 바로 여러분이 가입하신 '특별약관의 이름'에 숨어있습니다.

 

✅ 약관 팩트체크 

 

대부분의 종합보험 증권을 살펴보면 단순히 '골절진단비'가 아니라 '골절진단비(치아파절 제외)'라는 이름의 특별약관으로 가입되어 있는 경우가 많습니다. 이 경우, 보험 약관의 분류표에서 치아 파절(질병분류코드 S02.5)은 보상하는 손해에서 명시적으로 제외됩니다.

 

💡 전직 심사역의 Kick! 

 

심사팀 실무자의 입장에서 말씀드리자면, 병원에서 발급받은 진단서에 치아 파절을 의미하는 'S02.5' 코드가 아무리 명확하게 적혀 있더라도 약관상 '제외' 문구가 있다면 가차 없이 보험금 지급을 거절합니다.

만약 이가 깨지거나 부러지는 사고에 대해서도 진단비를 보상받고 싶으시다면, 보험 가입 시 '치아파절 포함' 담보로 구성되어 있는지 확인하시거나 별도로 치아보험 약관을 살펴보셔야 합니다.

당장 서랍 속에 있는 내 보험 증권을 꺼내어, 가입된 골절진단비가 '치아파절'을 포함하고 있는지 아니면 제외하고 있는지 꼭 한 번 점검해 보시길 바랍니다!